Comment obtenir vos documents médicaux?

La communication des dossiers entre dans les fonctions normales de l’hôpital et correspond à un souhait pour les malades d’être mieux informés. Dans le cadre d’une prise en charge pluridisciplinaire ou multidisciplinaire le dossier patient devient un outil de coordination et d’intégration des soins. Son importance est d’autant plus grande que l’histoire du malade est complexe, longue et que les processus de prise en charge sont lourds.

 

Qui peut faire la demande ?

Le patient lui même, son ayant droit figurant sur l’acte notarié en cas de décès de celui-ci, la personne ayant l’autorité parentale pour un mineur ou un tuteur. Un médecin peut être l’intermédiaire mais ce n’est plus obligatoire. Une particularité : l’enfant mineur peuvent avoir un accès direct au dossier dans mesure où il désire que leur parents ne soient plus informés des soins qui leur sont prodigués. Lorsque les informations sont en votre possession, faire très attention à certaines dérives dans la pratique de certains professionnels. En aucun cas une assurance (notamment dans le cadre aux assurances des personnes aux risques aggravés) ou un employeur ne peut demander un dossier médical. Certains organismes complémentaires voudrait obtenir un accès aux informations médicales de leurs assurés prétextant qu’ils les payeurs aveugles derrière la sécurité sociale.

Comment s’y prendre ?

Adresser un courrier (en RAR c’est préférable), le plus précis possible sur les points de dossiers concernés, au médecin ou chef de service concernés ou au directeur de l’établissement . Joindre au courrier une photocopie de votre pièce d’identité ou tout document attestant de votre qualité de représentant légal ou d’ayant droit du patient. Nous vous proposons deux lettre types qui peuvent vous aider dans vos démarches:

Par consultation sur place à l’hôpital en prenant rendez vous avec le service médical concerné, directement ou par l’intermédiaire de la direction de l’hôpital.

Si vous le souhaitez le médecin du service pourra répondre à vos questions

Des copies des éléments du dossier vous seront remis à votre demande.

Que demande-t-on ?

La liste des données communicables est définie par loi du 29 avril 2002 :
Le dossier médical comprenant de nombreux documents :

Les documents produits durant le séjour

Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier et notamment :

  • La lette du médecin qui est à l’origine de la consultaion ou de l’admission
  • Les motifs de l’hospitalisation
  • La recherche d’antécédents ou de facteurs de risques
  • Les conclusions de l’évaluation clinique initiale
  • Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée
  • La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences
  • Les informations relatives à le prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens paracliniques( imageries)
  • Les informations sur la démarche médicale
  • Le dossier d’anesthésie
  • Compte rendu opératoire ou d’accouchement
  • Le consentement écrit du patient pour les situations où le consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire
  • La mention des actes transfusionnels pratiques sur le patient, le cas échéant, copie de la fiche d’incident transfusionnel
  • Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires
  • Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers
  • Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de la santé
  • Les correspondances échangées entre professionnels de santé.

Confidentialité

La loi préserve néanmoins un espace de confidence :

  • Confidence des tiers c’est à dire les informations recueillies auprès de personnes n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique.
  • Concernant les placement d’office en psychiatrie

Les documents établis en fin de séjour

Les informations formalisées établies à la fin du séjour :

  • Le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie
  • La prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie
  • Les modalités de sortie (domicile ou autres structures)
  • La fiche de liaison infirmière

Quel est le délai de réponse ?

Légalement il est de huit jours maximum à réception du courrier pour les informations datant de moins de cinq ans, et de deux mois au delà.

Quel est le coût ?

La loi prévoit de faire payer les photocopies et l’envoi, selon le tarif officiel (0,18 € la photocopie). En réalité tout dépend de l’hôpital, voire du service. Certains dossiers pouvant être très volumineux (plusieurs kilos) le coût de leur transmission devient un frein.

Que faire en cas de difficultés ?

En premier lieu s’adresser au directeur de l’hôpital et / ou médecin conciliateur. En cas de refus persistant faire un recours auprès de la CADA, puis si nécessaire auprès de la juridiction administrative.

La loi sur la communication des dossiers médicaux aux patients a impliqué des changements de comportement de la part des professionnels de la santé. Les notes manuscrites à côté d’un examen clinique (représentant une part subjective mais nécessaire) ne peuvent être remise. C’est comme si vous demandiez à un psychanalyste ses notes. En pédiatrie et psychiatrie beaucoup de notes concernent les tiers et sont consignées sur des feuilles à part.

L’accompagnement

La loi du 4 mars 2002 donne au patient la possibilité d’un accompagnement (lors d’un entretien avec le médecin de l’établissement). Sans l’aide d’un médecin la lecture de ce dossier peut devenir une source d’angoisse. Les documents composant le dossiers sont très techniques et sont souvent incompréhensibles par un profane, qui n’est pas médecin et mal interprétés par le patient. Des organismes nationaux (ANAES) élaborent des recommandations de bonne pratique.

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